Tên chung quốc tế: Sodium nitroprusside.
Mã ATC: C02DD01.
Loại thuốc: Thuốc giãn mạch, chống tăng huyết áp.

Dạng thuốc và hàm lượng

– Dung dịch tiêm: 25 mg/ml (2 ml). Thuốc bột để pha tiêm: 50 mg/lọ.
– Dung môi để pha: Dung dịch glucose 5%, 2 ml/ống; nước vô khuẩn để tiêm.

Dược lý và cơ chế tác dụng

– Natri nitroprusiat là thuốc hạ huyết áp tác dụng nhanh, chỉ kéo dài từ 1 đến 10 phút, cho phép điều chỉnh huyết áp nhanh và hiệu quả. Thuốc gây giãn mạch ngoại vi mạnh nên làm giảm sức cản ngoại vi do giải phóng ra oxyd nitơ nội sinh tác động trực tiếp lên tĩnh mạch và tiểu động mạch. Thuốc được sử dụng để điều trị cơn tăng huyết áp. Tác dụng của thuốc phụ thuộc vào liều và xuất hiện chỉ vài giây sau khi truyền vào tĩnh mạch và tác dụng cũng hết nhanh, do đó cần theo dõi chặt chẽ huyết áp sau khi dùng thuốc. Thuốc còn được dùng để chủ động gây giảm huyết áp khi gây mê toàn thân. Trong suy tim ứ máu nặng, thuốc được sử dụng để làm giảm tiền gánh và hậu gánh. Thuốc không có tác dụng trên hệ thần kinh thực vật. Trong hồng cầu, cơ trơn và ở các mô, natri nitroprusiat được chuyển thành cyanid và tại gan, với sự có mặt của thiosulfat, chất này lại được chuyển hóa thành thiocyanat nhờ enzym rhodanase rồi thải từ từ theo nước tiểu. Nửa đời trong huyết tương của thiocyanat khoảng 3 ngày, có thể tăng gấp đôi hoặc gấp ba khi suy thận. Thiocyanat có thể tích luỹ trong máu người bệnh dùng natri nitroprusiat, đặc biệt người bệnh có chức năng thận kém hoặc bị giảm natri huyết hoặc người bệnh dùng natri thiosulfat đơn độc hoặc cùng với natri nitroprusiat để làm tăng nhanh chuyển hóa cyanid. Có thể làm giảm nhanh nồng độ thiocyanat bằng thẩm phân phúc mạc hay lọc máu thận nhân tạo.
– Một số tác dụng không mong muốn của thuốc là do các chất chuyển hóa gây ra như nhiễm toan chuyển hóa, lú lẫn, nhìn mờ, buồn nôn, mất điều hòa, nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, hồi hộp, đau bụng. Độc tính của cyanid tăng khi dùng thuốc kéo dài và khi truyền thuốc nhanh trên 2 microgam/kg/phút.
– Khi chuyển hóa, natri nitroprusiat giải phóng cyanid và do đó có thể làm tăng cao nồng độ cyanid trong máu, thậm chí tới mức gây ngộ độc lâm sàng. Ít có tương quan giữa nồng độ cyanid trong máu với triệu chứng ngộ độc cyanid do dùng natri nitroprusiat; bởi vậy phải dựa vào các dấu hiệu lâm sàng (toan huyết do acid lactic và các triệu chứng ngộ độc cyanid) để quyết định việc sử dụng thuốc giải độc. Tuy vậy, các triệu chứng lâm sàng cũng có thể do tích tụ thiocyanat gây ra, nhất là ở người bệnh suy thận. Ở người bình thường lượng thiosulfat nội sinh đủ để giải độc khoảng 50 mg natri nitroprusiat. Người bệnh có dự trữ thiosulfat ít do bị suy dinh dưỡng hoặc do dùng thuốc lợi niệu có nguy cơ cao dễ bị ngộ độc cyanid khi được điều trị bằng natri nitroprusiat.

Chỉ định

– Cơn tăng huyết áp kịch phát. Nitroprusiat được dùng để điều trị tăng huyết áp trước và trong khi phẫu thuật u tế bào ưa crôm.
– Kiểm soát huyết áp trước khi phẫu thuật phình tách động mạch chủ.
– Suy tim sung huyết cấp hoặc mạn tính.
– Điều chỉnh huyết áp chỉ huy trong phẫu thuật để làm giảm xuất huyết trong vùng phẫu thuật.
– Nhồi máu cơ tim cấp có tăng huyết áp và vẫn còn đau ngực dai dẳng hoặc suy thất trái.

Chống chỉ định

– Mẫn cảm với natri nitroprusiat hoặc với các thành phần của thuốc. Suy gan, suy thận nặng.
– Tăng huyết áp mức độ nhẹ và vừa
– Nhược năng giáp chưa được điều trị ổn định (vì chất chuyển hóa thiocyanat ức chế sự hấp thu và gắn iod).
– Người bị bệnh teo dây thị bẩm sinh Leber hoặc người bệnh thiếu thiosulfat sulfuryltransferase (rhodanase).
– Người bị giảm thị lực do thuốc lá.
– Trong phẫu thuật ở người có suy tuần hoàn não hoặc tình trạng quá nặng.
– Suy tim có cung lượng tim cao kèm theo giảm sức cản mạch toàn thân trong sốc nhiễm khuẩn.

Thận trọng

– Thuốc chỉ được dùng khi được theo dõi sát, có phương tiện sẵn sàng để theo dõi sát huyết áp, hạ huyết áp có thể xảy ra nhanh và cho hậu quả nghiêm trọng.
– Người bệnh bị suy giảm chức năng gan, thận.
– Khi sử dụng natri nitroprusiat qua 3 ngày cần phải theo dõi nồng độ thiocyanat trong huyết tương và không được cao quá 100 µg/ml. Do nồng độ thiocyanat không phản ánh tình trạng ngộ độc cyanid nên trong quá trình điều trị cần phải thường xuyên theo dõi nồng độ cyanid trong máu và thăng bằng kiềm toan. Nồng độ cyanid trong máu không vượt quá 1 µg/ml và trong huyết thanh không được vượt qua 80 nanogam/ml.
– Người bệnh cao tuổi thường nhạy cảm với thuốc hơn. Người bệnh có nồng độ cobalamin trong huyết tương thấp. Người bệnh suy hô hấp.
– Người bệnh suy giảm tuần hoàn não hay suy mạch vành. Bệnh não hoặc bệnh khác có tăng áp lực nội sọ. Những người bệnh này đặc biệt nhạy cảm với tác dụng hạ huyết áp của nitroprusiat nên phải truyền với tốc độ chậm và theo dõi sát để tránh giảm tưới máu cho mạch vành và não.

Thời kỳ mang thai

– Ở động vật, natri nitroprusiat đi qua nhau thai làm cho nồng độ cyanid trong máu thai cao hơn trong máu mẹ. Tuy nhiên, nghiên cứu sự ảnh hưởng của thuốc trên sự sinh sản ở súc vật chưa được thực hiện. Cho đến nay chưa biết khi dùng natri nitroprusiat liệu có làm tổn hại đến thai nhi ở phụ nữ mang thai hay không, nhưng nitroprusiat đã và vẫn đang được sử dụng để điều trị tăng huyết áp nặng ở người mang thai hoặc chủ động làm hạ huyết áp khi bị mổ. Tác dụng phụ duy nhất được nhận thấy là nhịp tim chậm thoáng qua ở thai. Trong khi sử dụng cần tránh dùng kéo dài và nên theo dõi pH máu, nồng độ cyanid trong huyết tương, trong hồng cầu và nồng độ methemoglobin ở người mẹ. Liều nitroprusiat thường dùng không gây ra nguy cơ tích tụ quá nhiều cyanid trong gan của thai nhi. Nhưng nitroprussiat lại làm giảm 25% đến 35% lưu lượng máu đến tử cung. Vì vậy, chỉ nên dùng để hạ huyết áp cho người mang thai khi thuốc khác không có tác dụng.

Thời kỳ cho con bú

– Chưa có dữ liệu xác định liệu thuốc có đi qua sữa mẹ hay không nên các Nhà sản xuất thuốc này khuyến cáo cần cân nhắc quyết định ngừng cho bú hoặc ngừng thuốc, căn cứ vào tầm quan trọng của thuốc đối với người mẹ.

Tác dụng không mong muốn (ADR)

– Thường gặp, ADR > 1/100
– Toàn thân: Buồn nôn, nôn, nhức đầu, vã mồ hôi. Tuần hoàn: Đánh trống ngực, đau thắt ngực.
– Tiêu hóa: Đau bụng. Cơ: Chuột rút.
– Tai: Ù tai.
– Ít gặp, 1/1 000 < ADR < 1/100
– Toàn thân: Tích tụ cyanid, nhiễm toan chuyển hóa. Máu: Methemoglobin huyết kèm xanh tím.
– Thần kinh: Nhìn mờ.
– Hiếm gặp, ADR < 1/1 000
– Nội tiết: Nhược năng giáp (khi dùng kéo dài).

Hướng dẫn cách xử trí ADR

– Một số tác dụng phụ như nhức đầu, ù tai, hồi hộp, đau bụng có thể kiểm soát bằng cách giảm tốc độ truyền (tốc độ tối đa là dưới 2 microgam/kg/phút).

Liều lượng và cách dùng

Cách dùng
– Không được tiêm trực tiếp dung dịch thuốc vào tĩnh mạch. Dung dịch thuốc vào được tĩnh mạch bằng bơm tiêm tự động có thể điều chỉnh được hoặc dùng dụng cụ truyền đặc biệt và cần phải theo dõi chặt chẽ huyết áp người bệnh trong khi truyền thuốc. Trong phòng điều trị cần có sẵn phương tiện theo dõi liên tục huyết áp, phương tiện hồi sức, phương tiện để điều trị ngộ độc cyanid.
– Chuẩn bị dung dịch truyền: Pha loãng 50 mg (bột đông khô) natri nitroprusiat với 2 – 3 ml dung dịch tiêm dextrose 5% và lắc nhẹ để hòa tan và để có được “dung dịch mẹ”. Pha loãng “dung dịch mẹ” vào dung dịch dextrose 5% (1 000 ml; 500 ml; 250 ml để truyền dịch; 20 hoặc 50 ml cho bơm tiêm tự động, nhằm đạt nồng độ cần thiết. Dung dịch thuốc phải dùng ngay sau khi pha và phải tránh ánh sáng khi tiêm truyền.
Liều dùng
– Tùy theo từng trường hợp. Liều khuyên dùng:
– Cơn tăng huyết áp: Người lớn và trẻ em chưa dùng thuốc hạ huyết áp nào khác, liều khởi đầu là 0,3 – 1,5 microgam/kg/phút. Tốc độ truyền tăng dần và thường xuyên được điều chỉnh cho đến khi đạt kết quả mong muốn trên huyết động. Liều trung bình để duy trì huyết áp dưới 30 – 40% so với huyết áp tâm trương trước khi điều trị là 3 microgam/kg/phút. Tốc độ tối đa khuyên dùng khoảng 8 microgam/kg/phút và sau 10 phút nếu không có đáp ứng phải ngừng tiêm truyền từ từ để tránh gây tăng huyết áp đột ngột. Người bệnh đang dùng các thuốc điều trị tăng huyết áp khác thì liều lượng cần phải giảm xuống.
– Để tránh tích lũy thiocyanat gây ngộ độc và nguy cơ tụt huyết áp không nên truyền dung dịch thuốc quá 72 giờ và tốc độ truyền không vượt quá 10 microgam/kg/phút. Chuyển ngay sang dùng thuốc hạ huyết áp theo đường uống khi có thể được, nhằm giảm thời gian phải truyền natri nitroprusiat. Trường hợp phải truyền thuốc kéo dài cần phải theo dõi nồng độ thiocyanat hàng ngày.
– Để gây hạ huyết áp khi gây mê: Tổng liều tối đa là 1,5 microgam/ kg/phút. Chú ý là các thuốc liệt hạch có thể làm tăng tác dụng hạ huyết áp của natri nitroprusiat.
– Đối với điều trị suy tim mất bù, liều khởi đầu khuyên dùng là 5 – 15 microgam/phút, cách 5 – 10 phút có thể tăng từ 10 – 15 microgam/ phút cho tới khi đạt được kết quả. Liều thông thường dao động từ 10 đến 200 microgam/phút và không được vượt qua liều 400 microgam/phút hoặc 4 microgam/kg/phút.

Tương tác thuốc

– Dùng đồng thời natri nitroprusiat có thể làm giảm nồng độ digoxin. Tác dụng làm hạ huyết áp của captopril với minoxidil hoặc natri nitroprusiat hiệp đồng với nhau; nên giảm liều các thuốc này nếu dùng đồng thời để tránh huyết áp bị giảm quá mức.
– Các thuốc liệt hạch làm tăng tác dụng hạ huyết áp của nitroprusiat. Các thuốc gây mê toàn thân như halothan, enfluran có thể làm cho huyết áp không ổn định.
– Natri nitroprusiat có thể làm tăng nồng độ hoặc tăng tác dụng của amifostin, các thuốc chẹn kênh calci, diazoxid, ức chế MAO, pentoxifyllin, các chất ức chế phosphodiesterase 5, đồng đẳng của prostacyclin.
– Nồng độ hoặc tác dụng của natri nitroprusiat có thể bị giảm khi dùng đồng thời với methylphenidat, yohimbin.

Độ ổn định và bảo quản

– Natri nitroprusiat bị ánh sáng phá hủy. Phải bảo quản tránh ánh sáng bằng cách bọc ngay các chai chứa các dung dịch nitroprusiat truyền tĩnh mạch bằng giấy màu, giấy mờ để ngăn ánh sáng.
– Sau khi pha, dung dịch truyền tĩnh mạch ổn định trong 24 giờ ở nhiệt độ 4 – 25°C, sau 24 giờ không được sử dụng dung dịch pha đó. Bình thường, dung dịch có màu hơi nâu; khi dung dịch chuyển sang màu lam, màu lục hoặc màu da thì không được dùng nữa.

Tương kỵ

– Chỉ pha natri nitroprusiat trong dung dịch glucose 5%.
– Không cho thêm bất cứ thuốc nào vào dung dịch natri nitroprusiat.

Quá liều và xử trí

– Triệu chứng: Khi lượng cyanid trong huyết tương vượt quá 80 nanogam/ml sẽ xuất hiện dấu hiệu của quá liều hoặc do thiếu hụt thiosulfat nội sinh. Những dấu hiệu đầu tiên là nhịp tim nhanh, vã mồ hôi, thở nhanh – sâu, tụt huyết áp nặng và có thể có nhiễm toan chuyển hóa. Những triệu chứng đi kèm hoặc tiếp theo là: Khó thở, nhức đầu, nôn, chóng mặt, mất điều hòa và hôn mê.
– Quá liều nặng có thể gây triệu chứng ngộ độc cyanid, kèm rối loạn tâm thần, co giật, hôn mê, mạch rất yếu, mất phản xạ, giãn đồng tử, tụt huyết áp, tiếng tim rất mờ, da vân đá, thở yếu. Chỉ cho thở oxygen không đủ để khắc phục các rối loạn trên.
– Chất gây ngộ độc
– Nồng độ tối thiểu trong huyết tương gây ngộ độc
– Dấu hiệu lâm sàng
– Ngộ độc cấp do thiocyanat
Xử trí:
– Phải ngừng truyền ngay lập tức. Điều trị như điều trị ngộ độc cyanid. Có hai phương pháp nên dùng:
– Điều trị bằng hydroxocobalamin: Hydroxocobalamin kết hợp với cyanid để tạo thành cyanocobalamin và do đó bất hoạt ion cyanid. Tiêm hydroxocobalamin vào tĩnh mạch với liều 30 – 60 mg/kg cân nặng. Trên thực tế, do tác dụng hiệp đồng giữa hydroxocobalamin và natri thiosulfat, cho 4 g hydroxocobalamin vào trong 500 ml dung dịch có chứa 10% natri thiosulfat rồi truyền cho người bệnh. Điều trị bằng nitrit và natri thiosulfat: Trong khi chờ đợi pha dung dịch tiêm natri nitrit 3% thì cứ mỗi phút lại cho người bệnh hít amyl nitrit 15 – 30 giây.
– Truyền tĩnh mạch 10 – 15 ml dung dịch natri nitrit 3% với tốc độ 2,5 – 5 ml/phút và phải theo dõi chặt chẽ huyết áp (có sự tạo thành methemoglobin).
– Truyền chậm tĩnh mạch (trong 10 phút) 12,5 g natri thiosulfat trong 50 ml dung dịch glucose 5%. Tuy truyền thiosulfat vào tĩnh mạch theo tỷ lệ 10:1 (thiosulfat: nitroprusiat) có tác dụng tốt làm giảm nồng độ cyanid trong huyết thanh và trong tế bào, nhưng phải nhớ rằng chính bản thân thiocyanat cũng độc ở nồng độ cao và người bệnh suy thận dễ có nguy cơ bị ngộ độc thiocyanat.
– Phải theo dõi sát sao người bệnh trong nhiều giờ. Nếu các triệu chứng quá liều xuất hiện lại thì phải điều trị lại bằng natri nitrit và natri thiosulfat với liều bằng một nửa lần trước. Trong khi truyền natri nitrit và khi thiocyanat được tạo thành thì huyết áp có thể hạ thấp. Có thể điều trị huyết áp thấp bằng các thuốc gây co mạch.