Tên chung quốc tế: Ipratropium bromide.
Mã ATC: R01AX03, R03BB01.
Loại thuốc: Thuốc giãn phế quản kháng acetylcholin.

Dạng thuốc và hàm lượng

– Dung dịch cho khí dung: 4 mg/10 ml, trong dụng cụ bơm thuốc theo liều (200 liều); 0,25 mg/ml (20 ml; 60 ml); 0,5 mg/2 ml (20 ml; 60 ml); dung dịch 0,02%. Nếu cần pha loãng, chỉ sử dụng dung dịch vô khuẩn natri clorid 0,9% .
– Dung dịch phun sương: 0,25 mg/2 ml (cho trẻ em); 0,5 mg/ml (cho người lớn). Dùng phối hợp với thuốc kích thích beta2 để điều trị hen nặng, cơn hen ác tính tại các trung tâm chuyên khoa. Các dung dịch phun sương có phân liều 17 microgam và 20 microgam/liều phun (200 liều).
– Dung dịch nhỏ mũi: 4 mg/10 ml.
– Dung dịch xịt mũi: 0,03% (chai 30 ml) hoặc trong dụng cụ bơm chia liều (mỗi liều 21 microgam) với tá dược là benzalkonium clorid và dinatri edetat; 0,06% (chai 15 ml) hoặc trong dụng cụ bơm chia liều (mỗi liều 42 microgam) với tá dược là benzalkonium clorid.

Dược lý và cơ chế tác dụng

– Ipratropium bromid là một thuốc kháng muscarin amoni bậc 4 tổng hợp, có tác dụng ức chế đối giao cảm. Tương tự atropin, ipratropium là một chất đối kháng cạnh tranh không chọn lọc tại các thụ thể muscarin trên đường hô hấp và các cơ quan khác. Thuốc làm giãn cơ trơn phế quản và tiểu phế quản bằng cách ngăn cản sự kích thích guanyl cyclase do acetylcholin nhờ đó làm giảm sự hình thành vòng guanosin monophosphat (cGMP), một yếu tố trung gian của co thắt phế quản. Nói chung, ipratropium có tác dụng kháng muscarin trên cơ trơn phế quản lớn hơn trên các tuyến tiết (ví dụ tuyến nước bọt, dạ dày). Ipratropium hít qua miệng có tác dụng gây giãn cơ trơn phế quản mà không ảnh hưởng đến sự bài tiết dịch nhày phế quản, tác dụng rất ít đến bài tiết nước bọt, không làm giãn đồng tử, tăng nhãn áp, không kích thích hệ thần kinh trung ương. Ipratropium không làm thay đổi tần số tim, huyết áp hoặc nhịp tim ở người khỏe mạnh, người bị bệnh phổi (COPD), tăng huyết áp. Dùng ipratropium lâu dài, thuốc vẫn tác dụng ít nhất 5 năm.

Dược động học:

– Tác dụng giãn phế quản xuất hiện khoảng 3 phút sau khi phun, hít thuốc và kéo dài từ 4 – 6 giờ. Mức độ giãn phế quản không phụ thuộc vào nồng độ ipratropium trong huyết tương. Tác dụng lên bài tiết dịch mũi xuất hiện 5 phút sau khi dùng thuốc đạt mức tối đa trong vòng 1 – 4 giờ và kéo dài tới 8 giờ.
– Thuốc hấp thu kém ở ống tiêu hóa; không đi qua hàng rào máu – não. Nếu uống hoặc dùng thuốc ngoài đường tiêu hóa thì chỉ có 15 – 30% liều dùng được hấp thu. Sau khi hít, khoảng 10 – 30% liều dùng được giữ lại ở phổi để phát huy tác dụng điều trị. Chỉ một lượng nhỏ vào được vòng tuần hoàn. Lượng thuốc được hấp thu ở các phế quản rất nhỏ. Nửa đời thải trừ là khoảng 3,5 giờ. Khoảng ≤ 9% liên kết với albumin huyết tương và α1-acid glycoprotein in vitro. Chưa biết rõ sự phân bố của thuốc trong các mô và dịch cơ thể kể cả sự phân bố của thuốc trong nhau thai và sữa. Ipratropium và chất chuyển hóa được đào thải qua nước tiểu và phân.
– Hiện nay, ipratropium được phối hợp với salbutamol theo tỷ lệ 3,0 mg salbutamol sulfat (= 2,5 mg salbutamol ) và 0,5 mg ipratropium bromid. Sự phối hợp hai loại thuốc này có tác dụng làm giãn phế quản mạnh hơn ipratropium, cho phép giảm liều salbutamol, do đó hạn chế được tác dụng phụ của thuốc kích thích beta2.

Chỉ định

– Hiện nay, ipratropium không còn được coi là thuốc hàng đầu để điều trị hen. Nhà sản xuất khuyến cáo không được chỉ định ipratropium đầu tiên để điều trị đợt cấp co thắt phế quản khi cần có đáp ứng ngay, thuốc ưu tiên là một thuốc chủ vận beta2-adrenergic. Thuốc chỉ được sử dụng khi các thuốc kích thích beta2 tác dụng không đủ mạnh hoặc có tác dụng phụ nặng. Trong điều trị duy trì đối với bệnh hen, ipratropium chỉ có vai trò khiêm tốn; trong co thắt phế quản cấp thì không mấy tác dụng nếu chỉ dùng một mình. Chỉ nên dùng thuốc này cho những người bệnh nào dùng các thuốc kích thích beta2 với liều thông thường mà đã bị tác dụng phụ nặng. Trong những trường hợp này, ipratropium có thể thay thế hoàn toàn thuốc kích thích beta2 hoặc dùng phối hợp với thuốc kích thích beta2 liều thấp. Trong cơn hen cấp thì phải phối hợp với thuốc khác (corticoid, thuốc kích thích beta2..).
– Ipratropium và các thuốc khác dùng để điều trị hen và bệnh nghẽn phổi mạn tính (glucocorticoid, salbutamol) không có tác dụng chữa khỏi bệnh hoàn toàn hoặc loại trừ được cơn hen tái phát. Xem thêm chi tiết về điều trị hen ở các phần khác (salbutamol, glucocorticosteroid, theophylin, adrenalin, cromoglicat).
– Ipratropium bromid được dùng để điều trị triệu chứng co thắt phế quản hồi phục phối hợp trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) bao gồm cả viêm phế quản mạn và giãn phế nang. Ipratropium dùng phối hợp cố định với albuterol để điều trị triệu chứng co thắt phế quản ở người bị COPD tiếp tục khó thở mặc dù điều trị đều đặn thuốc giãn phế quản hít qua miệng (đòi hỏi phải dùng thêm một thuốc giãn phế quản thứ 2).
– Điều trị triệu chứng hen phế quản cấp và mạn, để tăng cường tác dụng giãn phế quản của các thuốc chủ vận beta2-adrenergic (nhưng vai trò chính xác của thuốc còn chưa rõ).
– Điều trị triệu chứng chảy nước mũi nhiều không do nhiễm khuẩn (do cảm thông thường, dị ứng hay không dị ứng). Ở Anh chỉ cho phép dùng điều trị cho người trên 12 tuổi (dung dịch để nhỏ, xịt mũi), trong khi ở Mỹ, cho phép dùng cho trẻ từ 6 tuổi, trường hợp chảy mũi do cảm thông thường còn cho phép dùng cho trẻ từ 5 tuổi trở lên.

Chống chỉ định

– Không dùng ipratropium bromid cho người bệnh có tiền sử quá mẫn với lecithin đậu nành (là tá dược trong thành phần của thuốc) hoặc với các thực phẩm như đậu nành, lạc.
– Không dùng ipratropium bromid cho người bệnh quá mẫn với ipratropium hoặc bất kỳ thành phần nào của thuốc, hoặc atropin và dẫn xuất của atropin.

Thận trọng

– Không bắt đầu dùng ipratropium bromid ở giai đoạn cấp của co thắt phế quản đang đòi hỏi phải được giải quyết co thắt nhanh.
– Thận trọng khi dùng ipratropium bromid cho những người bệnh glôcôm góc hẹp, phì đại tuyến tiền liệt, chít hẹp cổ bàng quang. Bị glôcôm, nếu phải dùng thuốc thì phải che mắt để tránh thuốc có thể bắn vào mắt. Nên dùng dạng bơm khí dung. Khi dùng ipratropium dạng khí dung cùng với salbutamol và có thể với các chất kích thích beta, chất chủ vận khác ở những bệnh nhân có tiền sử glôcôm góc hẹp phải thận trọng vì có thể tăng nguy cơ phát triển bệnh glôcôm.
– Trẻ em bị mù (ví dụ bong võng mạc thứ cấp do sinh non, đục thủy tinh thể do chấn thương hoặc trật khớp thủy tinh thể) không nên dùng ipratropium qua đường khí dung.
– Người bệnh tiết nhiều đờm dãi cần được điều trị thích hợp trước và trong khi dùng thuốc.
– Khi người bệnh cảm thấy liều dùng thông thường trở nên kém tác dụng cần phải tăng liều thuốc giãn phế quản hàng ngày, thì đó là dấu hiệu bệnh nặng hơn. Lúc này người bệnh nên đến thầy thuốc để khám, không nên tự tăng liều lên mãi. Thuốc không dành cho sử dụng thỉnh thoảng mà phải dùng liên tục trong suốt thời gian điều trị để đạt được hiệu quả tối đa.
– Thận trọng khi dùng ipratropium cho những bệnh nhân suy gan hoặc suy thận vì thuốc chưa được đánh giá một cách có hệ thống trong nhóm bệnh nhân này.
– Khi sử dụng chế phẩm có chứa ipratropium kết hợp cố định với albuterol, cần xem xét đến các trường hợp cần thận trọng, chống chỉ định đối với albuterol.
– Phải chú ý đến phản ứng co thắt phế quản nghịch thường, phải ngừng thuốc ngay.

Thời kỳ mang thai

– Mặc dù trên thực nghiệm không thấy thuốc có tác dụng gây quái thai nhưng thuốc chỉ nên dùng cho phụ nữ mang thai khi thực sự cần thiết.

Thời kỳ cho con bú

– Sử dụng thuốc thận trọng ở người cho con bú.

Tác dụng không mong muốn (ADR)

– Tác dụng phụ của ipratropium bromid hít qua đường miệng tương tự các thuốc kháng muscarinic khác, tuy nhiên do hấp thu toàn thân ít nên ipratropium bromid hít qua đường miệng gây ít ADR kiểu kháng cholin (như tăng nhãn áp, giãn đồng tử, bí tiểu) hơn các thuốc kháng muscarinic dùng toàn thân.
– Thường gặp, ADR > 1/100
– Hô hấp: Khô miệng, mũi, họng bị kích ứng, viêm đường hô hấp trên, ho, viêm mũi, viêm xoang, viêm họng, viêm phế quản, khó thở, tăng tiết đờm, triệu chứng giống bệnh cúm, chảy máu cam.
– TKTW: Nhức đầu, chóng mặt.
– Tiêu hóa: Buồn nôn, khó tiêu, táo bón. Mắt: Rối loạn điều tiết mắt, đau mắt.
– Sinh dục – tiết niệu: Viêm đường tiết niệu. Thần kinh – cơ xương: Đau lưng.
– Ít gặp, 1/1 000 < ADR < 1/100
– Bí tiểu tiện.
– Ban đỏ, viêm miệng.
– Hiếm gặp, ADR < 1/1 000
– Toàn thân: Đáp ứng phản vệ, phù mạch, viêm khớp. Tuần hoàn: Nhịp tim nhanh, đánh trống ngực.
– Ngoài da: Phù Quinck, nổi mày đay. Tiêu hóa: Rối loạn nhu động.
– Hô hấp: Co thắt phế quản, co thắt thanh quản.
– Mắt: Nguy cơ xuất hiện glôcôm cấp ở người bệnh có tiền sử glôcôm góc hẹp.

Liều lượng và cách dùng

– Cách dùng: Ipratropium bromid được dùng hít qua đường miệng dưới dạng phun sương hoặc khí dung. Ipratropium có thể dùng phối hợp với albuterol sulfat cũng cho qua phun sương hoặc khí dung. Phải đọc kỹ hướng dẫn của nhà sản xuất cách dùng phun sương hoặc khí dung. Ipratropium phải được dùng trong suốt thời gian điều trị để đạt hiệu quả tối đa.
– Để điều trị triệu chứng chảy nước mũi không do nhiễm khuẩn, ipratropium bromid được dùng dưới dạng thuốc xịt mũi, dung dịch nhỏ mũi.
Liều lượng:
– Điều trị hen: Hen là một bệnh tiến triển theo thời gian với các mức độ nặng nhẹ rất khác nhau; vì vậy liều dùng phải tùy từng người. Việc điều chỉnh liều hàng ngày và số lần dùng thuốc (glucocorticoid và các thuốc giãn phế quản) phải dựa vào kết quả thăm dò chức năng hô hấp, vào lưu lượng đỉnh thở ra. Nếu không có máy đo lưu lượng đỉnh thì có thể hướng dẫn người bệnh thổi vào một quả bóng để đánh giá.
– Để điều trị hen nên phối hợp với một thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng ngắn.
– Dạng khí dung (aerosol):
– Trẻ em từ 1 tháng – 6 tuổi: 20 microgam/lần, 3 lần/ngày.
– Trẻ từ 6 – 12 tuổi: 20 – 40 microgam/lần, 3 lần/ngày.
– Trên 12 tuổi và người lớn: 20 – 40 microgam/lần, 3 – 4 lần/ngày.
– Dạng phun sương (nebulization):
– Trẻ dưới 6 tuổi chỉ để điều trị hen cấp: 125 – 250 microgam, không dưới 6 giờ/lần, tổng liều tối đa 1 mg/ngày;
– Từ 6 – 12 tuổi: Để điều trị hen cấp: 250 microgam, nhắc lại nếu cần, tổng liều tối đa 1 mg/ngày.
– Trên 12 tuổi và người lớn: Điều trị hen nặng: 500 microgam, cứ 20 phút/lần, cho 3 liều ban đầu (tức là giờ đầu tiên), sau đó điều chỉnh nếu cần.
– Viên nang chứa bột khô để hít:
– Dùng cho trẻ ≥ 12 tuổi và người lớn: 40 microgam, 3 – 4 lần/ngày (có thể dùng liều gấp đôi ở những bệnh nhân kém đáp ứng).
– Điều trị tắc nghẽn đường thở có hồi phục trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD):
– Dạng khí dung (aerosol):
– Trẻ từ 1 tháng – 6 tuổi: 20 microgam, 3 lần/ngày.
– Trẻ từ 6 – 12 tuổi: 20 – 40 microgam/lần, 3 lần/ngày.
– Trên 12 tuổi và người lớn: 20 – 40 microgam/lần, 3 – 4 lần/ngày.
– Nếu dùng phối hợp với albuterol (90 microgam albuterol/xịt): Người lớn, 36 microgam ipratropium (2 xịt) 4 lần/ngày. Nếu cần có thể tăng liều. Mỗi lần xịt cách nhau khoảng 2 phút. Không được vượt quá 12 lần xịt (216 microgam ipratropium).
– Dạng phun sương (nebulization) và dạng bột để hít: Dùng liều như đối với trường hợp chữa hen.
– Trẻ trên 12 tuổi và người lớn: 250 – 500 microgam, 3 – 4 lần/ngày. Phối hợp cố định với albuterol sulfat (2,5 mg albuterol): Dạng phun sương, 500 microgam, 4 lần/ngày, cho tới 2 lần xịt thêm mỗi ngày. Phải điều chỉnh tốc độ lưu lượng phun sương để cung cấp liều trong khoảng thời gian 5 – 15 phút. Nhà sản xuất khuyến cáo không được vượt quá 6 lần xịt/ngày.
– Chú ý: Tác dụng của thuốc còn phụ thuộc vào việc sử dụng dụng cụ phun thuốc, phối hợp giữa tay và thở là điều khó làm, nhất là đối với trẻ em. Có thể làm tăng tác dụng của liều thuốc bằng cách dùng một bình chứa bằng chất dẻo đặc biệt, ít hấp phụ các hạt thuốc, nối với dụng cụ phun thuốc. Ví dụ dùng cốc giấy phủ nhựa: Đục một lỗ nhỏ ở đáy cốc đút vừa đầu phun của dụng cụ úp cốc vào mũi miệng; bơm một liều vào trong cốc thì liều đó sẽ tỏa ra trong cốc, người bệnh hít sâu vài hơi. Vì người bệnh không phải phối hợp việc xịt thuốc và việc hít vào nên dùng thuốc được dễ dàng hơn và tác dụng của liều thuốc có thể tăng lên.
– Điều trị chảy nhiều nước mũi không do nhiễm khuẩn:
– 42 microgam (1 nhát xịt dung dịch 0,06% hoặc 2 nhát xịt dung dịch 0,03%) vào mỗi lỗ mũi, 2 – 4 lần mỗi ngày. Không cần phải tăng số lần xịt hay số lần dùng thuốc trong ngày vì thuốc có tác dụng kéo dài.

Tương tác thuốc

– Mặc dù ipratropium dạng hít được hấp thu rất ít vào hệ tuần hoàn nhưng có một số khả năng tương tác phụ khi dùng đồng thời với các thuốc kháng muscarin. Do đó, cần thận trọng khi dùng đồng thời ipratropium dạng hít với các thuốc này.
– Ipratropium dạng hít qua miệng có thể làm tăng tác dụng của các thuốc kháng cholinergic, cannabinoid, kali clorid.
– Ipratropium dạng hít qua miệng có thể làm giảm tác dụng của các chất ức chế acetylcholinesterase, secretin.
– Pramlintid có thể làm tăng tác dụng của ipratropium dạng hít qua miệng.

Độ ổn định và bảo quản

– Tránh để thuốc chỗ nóng (trên 50 °C), nên để ở nhiệt độ từ 15 – 30 oC, tránh ánh sáng. Thuốc xịt tốt nhất để ở 25 oC, tránh để gần nguồn nhiệt, hoặc nơi quá ẩm, trước khi sử dụng nên để ở nhiệt độ phòng.

Quá liều và xử trí

– Liều ipratropium gây tử vong ở người chưa biết. Triệu chứng quá liều có thể là gây ra các tác dụng do kháng muscarin và chỉ cần điều trị triệu chứng và giảm liều; tuy vậy, nhà sản xuất cho rằng quá liều do thuốc ít có khả năng xảy ra vì thuốc hít qua đường miệng hấp thu vào toàn thân rất ít.

Thông tin qui chế

– Ipratropium bromid có trong Danh mục thuốc thiết yếu tân dược ban hành lần thứ VI, năm 2013 và Danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế, năm 2015.

Tên thương mại

– Atrovent N; Cyclovent; Ipravent; Rhinovent Nasal Spray; Topium Nasal Spray.